長寿介護課様式集

▲1　福祉電話貸与申請書

▲2　緊急通報装置設置申請書

▲3　日常生活用具給付申請書

▲4　デイサービス事業利用申請書

▲5　福祉バス利用許可申請書

▲6　ねたきり老人等寝具洗濯、乾燥サービス利用申請書

▲7　宅配給食サービス利用申請書

▲8　宅配給食1次アセスメント票

▲9　宅配給食2次アセスメント票

▲10　高齢者外出支援サービス利用者登録申請書

▲11　徘徊高齢者位置情報サービス利用申請書

▲12　軽度生活援助事業利用申請書

▲13　家具転倒防止器具取付申請書

▲14　老人性白内障特殊眼鏡等購入費助成申請書

▲15　訪問理容サービス

▲16　在宅ねたきり高齢者等介護人手当

●1　介護保険（要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定）申請書（様式7）

介護保険認定申請書(ファイル名:ninteisinsei.doc サイズ:48.50 KB)
介護認定の申請をされる場合はこちらをご記入ください。
申請書　記入例(ファイル名:kinyurei.pdf サイズ:190.31 KB)
こちらの記入例を参考に申請書にご記入ください。
介護保険　変更申請書(ファイル名:henkousinsei.doc サイズ:59.00 KB)
変更申請書　記入例(ファイル名:henkou.kinyurei.pdf サイズ:191.98 KB)
こちらの記入例を参考に申請書にご記入ください。
介護保険認定申請取下げ書(ファイル名:torisage.doc サイズ:35.50 KB)
介護認定を取り下げられる場合はこちらをご記入ください。
介護保険認定申請書 (ファイル名:ninnteisinnsei.pdf サイズ:167.81 KB)
介護認定の申請をされる場合はこちらをご記入ください。
介護保険　変更申請書 (ファイル名:ninnteihennkou.pdf サイズ:166.43 KB)
介護保険認定申請取下げ書 (ファイル名:torisage.pdf サイズ:82.47 KB)
介護認定を取り下げられる場合はこちらをご記入ください。

●2　居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（様式17）

●3　介護サービス計画作成に係る必要関係書類交付申請書

●4　介護保険事故等報告書

●5　介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（様式20）

● 6　介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書（様式21）

● 7　高齢者等住宅改善費補助金交付申請書

● 8　介護保険居宅介護（介護予防）等申請書委任状

●9　軽度者に係る福祉用具貸与選定理由書

●10　軽度者に係る福祉用具貸与選定連絡表

● 11　訪問介護利用者負担額減額申請書

●12　社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書

● 13　社会福祉法人等による生計困難者に対する利用者負担額軽減制度事業費助成金(変更)交付申請書

●14　介護保険負担額認定申請書

●15　介護保険利用者負担額軽減対象認定申請書

●16　家族介護慰労金支給申請書

●17　被保険者証再交付申請書

被保険者証再交付申請書(ファイル名:saikouhu.pdf サイズ:132.09 KB)
介護保険被保険者証を紛失・破損などされた場合はこちらをご記入ください。

●18　介護保険施設入所（居）・退所（居）の届出

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: サイト管理元保険健康部長寿介護課電話: 0566-83-1111(代表)／FAX: 0566-83-1141(各課共通)
E-mail: choju-kaigo@city.chiryu.lg.jp