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長寿介護課様式集(介護保険サービス)

様式のダウンロード

1 介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書(様式7)

介護保険認定申請書(WORD:57.5KB)

介護認定の申請をされる場合はこちらをご記入ください。

申請書 記入例(PDF:190.3KB)

こちらの記入例を参考に申請書にご記入ください。

介護認定変更申請書(WORD:57.5KB)

変更申請書 記入例(PDF:192KB)

こちらの記入例を参考に申請書にご記入ください。

介護保険認定申請取下げ書(WORD:35.5KB)

介護認定を取り下げられる場合はこちらをご記入ください。

介護保険認定申請取下げ書(PDF:82.5KB)

介護認定を取り下げられる場合はこちらをご記入ください。

問診表(WORD:106.7KB)

2 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(様式17)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(様式17)(WORD:38.5KB)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(様式17)(PDF:99.4KB)

3 介護サービス計画作成に係る必要関係書類交付申請書

介護サービス計画作成に係る必要関係書類交付申請書(WORD:54KB)

介護サービス計画作成に係る必要関係書類交付申請書(PDF:117.2KB)

4 介護保険事故等報告書

介護保険事故等報告書(WORD:32.5KB)

介護保険事故等報告書(PDF:44.3KB)

5 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(様式20)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(様式20)(EXCEL:254.5KB)

介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(様式20)(PDF:155.9KB)

委任状(事業所用)(WORD:43KB)

委任状(事業所用)(PDF:320.2KB)

6 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(様式21)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(様式21)(WORD:52KB)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(様式21)(PDF:107.8KB)

住宅改修が必要な理由書(WORD:69KB)

住宅改修が必要な理由書(PDF:40.8KB)

委任状(個人用)(EXCEL:37KB)

委任状(個人用)(PDF:91.5KB)

承諾書(WORD:23.5KB)

承諾書(PDF:59.5KB)

委任状(事業所用)(WORD:43KB)

委任状(事業所用)(PDF:320.2KB)

住宅改修利用の手引き(PDF:239.6KB)

7 高齢者等住宅改善費補助金交付申請書

高齢者等住宅改善費補助金交付申請書(WORD:40.5KB)

高齢者等住宅改善費補助金交付申請書(PDF:86.8KB)

高齢者等住宅改善工事計画書(WORD:43KB)

高齢者等住宅改善工事計画書(PDF:49.5KB)

工事完了届(WORD:36.5KB)

工事完了届 (PDF:23.6KB)

請求書(WORD:28.5KB)

請求書 (PDF:72.8KB)

委任状(個人用)(EXCEL:37KB)

委任状(個人用) (PDF:91.5KB)

承諾書(WORD:23.5KB)

承諾書(PDF:59.5KB)

委任状(事業者用)(WORD:43KB)

委任状(事業者用)(PDF:320.2KB)

8 介護保険居宅介護(介護予防)等申請書委任状

介護保険居宅介護(介護予防)等申請書委任状(事業所用)(WORD:43KB)

介護保険居宅介護(介護予防)等申請書委任状(事業所用)(PDF:320.2KB)

介護保険居宅介護(介護予防)等申請書委任状(個人用)(EXCEL:24.5KB)

介護保険居宅介護(介護予防)等申請書委任状(個人用)(PDF:91.5KB)

9 軽度者に係る福祉用具貸与選定理由書

軽度者に係る福祉用具貸与選定理由書(EXCEL:39KB)

軽度者に係る福祉用具貸与選定理由書 (PDF:77KB)

10 軽度者に係る福祉用具貸与選定連絡表

軽度者に係る福祉用具貸与選定連絡表(EXCEL:285KB)

軽度者に係る福祉用具貸与選定連絡表(PDF:119.7KB)

11 訪問介護利用者負担額減額申請書

訪問介護利用者負担額減額申請書(WORD:32.5KB)

訪問介護利用者負担額減額申請書(PDF:44.8KB)

12 社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書

社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書(WORD:47KB)

社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書(PDF:48.7KB)

収入申告書(WORD:44.5KB)

収入申告書(PDF:54.4KB)

社会福祉法人利用者負担減免確認証記載事項変更届(WORD:35KB)

社会福祉法人利用者負担減免確認証記載事項変更届(PDF:25.9KB)

13 社会福祉法人等による生計困難者に対する利用者負担額軽減制度事業費助成金(変更)交付申請書

社会福祉法人等による生計困難者に対する利用者負担額軽減制度事業費助成金(変更)交付申請書(WORD:39.5KB)

社会福祉法人等による生計困難者に対する利用者負担額軽減制度事業費助成金(変更)交付申請書 (PDF:54.9KB)

社会福祉法人等軽減市町村助成費請求明細書 (WORD:101KB)

社会福祉法人等軽減市町村助成費請求明細書(PDF:248.6KB)

軽減対象者調査票(特別養護老人ホーム入所者用)(WORD:66KB)

交付申請用

軽減対象者調査票(特別養護老人ホーム入所者用)(PDF:68.8KB)

交付申請用

軽減対象者調査票(在宅サービス用)(WORD:64.5KB)

交付申請用

軽減対象者調査票(在宅サービス用)(PDF:65.3KB)

交付申請用

社会福祉法人等による生計困難者に対する利用者負担額軽減制度事業費助成金実績報告書 (WORD:39KB)

社会福祉法人等による生計困難者に対する利用者負担額軽減制度事業費助成金実績報告書 (PDF:56.1KB)

軽減対象者調査票(特別養護老人ホーム入所者用)(WORD:64.5KB)

実績報告用

軽減対象者調査票(特別養護老人ホーム入所者用)(PDF:66.6KB)

実績報告用

軽減対象者調査票(在宅サービス用)(WORD:62KB)

実績報告用

軽減対象者調査票(在宅サービス用)(PDF:59.2KB)

実績報告用

生計困難者に対する利用者負担額軽減の状況記録票(特別養護老人ホーム用)(WORD:187KB)

生計困難者に対する利用者負担額軽減の状況記録票(特別養護老人ホーム用)(PDF:248KB)

生計困難者に対する利用者負担額軽減の状況記録票(在宅サービス用)(WORD:247.5KB)

生計困難者に対する利用者負担額軽減の状況記録票(在宅サービス用)(PDF:403.4KB)

請求書(WORD:40.5KB)

請求書(PDF:64.1KB)

14 介護保険負担額認定申請書

介護保険負担限度額認定申請書(平成28年7月31日まで)(WORD:50.5KB)

介護保険負担限度額認定申請書(平成28年7月31日まで)(PDF:141KB)

介護保険負担限度額認定申請書(平成28年8月1日から)(WORD:22.6KB)

介護保険負担限度額認定申請書(平成28年8月1日から)(PDF:163.7KB)

特例減額措置申告書(WORD:23.7KB)

特例減額措置申告書(PDF:185.3KB)

15 介護保険利用者負担額軽減対象認定申請書

介護保険利用者負担額軽減対象認定申請書(WORD:90.5KB)

介護保険利用者負担額軽減対象認定申請書 (PDF:127KB)

介護保険利用者負担額軽減助成金交付申請書(WORD:51.5KB)

介護保険利用者負担額軽減助成金交付申請書(PDF:114.8KB)

16 家族介護慰労金支給申請書

家族介護慰労金支給申請書(WORD:30.5KB)

家族介護慰労金支給申請書(PDF:47.6KB)

17 被保険者証再交付申請書

被保険者証再交付申請書 (PDF:77.2KB)

18 介護保険施設入所(居)・退所(居)の届出

介護保険住所地特例適用・変更・終了届(PDF:80.7KB)

介護保険住所地特例対象施設入所(居)・退所(居)連絡票(PDF:91.4KB)

19 おむつ使用証明書

おむつ使用証明書(WORD:14.9KB)

おむつ使用証明書(PDF:97.6KB)

お問い合わせ先
長寿介護課 介護保険係
〒472-8666
愛知県知立市広見3丁目1番地
市役所1階6番窓口
電話:0566-95-0122
ファックス:0566-83-1141
メールフォームでのお問い合わせはこちら

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