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長寿介護課様式集(高齢者福祉サービス)

様式のダウンロード

福祉電話貸与申請書

福祉電話貸与申請書(WORD:27KB)

福祉電話貸与申請書(PDF:34.7KB)

緊急通報装置設置申請書

緊急通報装置設置申請書(WORD:42KB)

緊急通報装置設置申請書(PDF:82.2KB)

同意書(WORD:24.5KB)

同意書(PDF:63.8KB)

日常生活用具給付申請書

日常生活用具給付申請書(WORD:31KB)

日常生活用具給付申請書(PDF:39.4KB)

はつらつデイサービス事業利用申請書

デイサービス事業利用申請書(WORD:39.5KB)

デイサービス事業利用申請書(PDF:74.7KB)

添付資料:身体・精神状況調査票、誓約書

身体・精神状況調査票(WORD:54.5KB)

身体・精神状況調査票(PDF:118KB)

誓約書(WORD:25.5KB)

誓約書(PDF:53.1KB)

ねたきり老人等寝具洗濯、乾燥サービス利用申請書

ねたきり老人等寝具洗濯、乾燥サービス利用申請書(WORD:40.5KB)

ねたきり老人等寝具洗濯、乾燥サービス利用申請書(PDF:89.1KB)

宅配給食サービス利用申請書

宅配給食サービス利用申請書(WORD:42KB)

宅配給食サービス利用申請書(PDF:92.2KB)

宅配給食サービス利用(変更・中止)申請書(WORD:39KB)

宅配給食サービス利用(変更・中止)申請書(PDF:66KB)

宅配給食券払戻請求書(WORD:37.5KB)

宅配給食券払戻請求書(PDF:62.3KB)

栄養指導書(WORD:12KB)

栄養指導書(PDF:49.1KB)

宅配給食1次アセスメント票

宅配給食1次アセスメント(WORD:30.2KB)

宅配給食1次アセスメント(PDF:170.1KB)

1次アセスメント結果、利用調整シート(WORD:37.5KB)

1次アセスメント結果、利用調整シート(PDF:8.3KB)

宅配給食2次アセスメント票

宅配給食2次アセスメント票(WORD:123KB)

宅配給食2次アセスメント票(PDF:128KB)

2次アセスメント結果、利用調整シート(WORD:38.5KB)

2次アセスメント結果、利用調整シート(PDF:8.3KB)

高齢者外出支援サービス利用者登録申請書

高齢者外出支援サービス利用者登録申請書(WORD:42KB)

高齢者外出支援サービス利用者登録申請書(PDF:123.7KB)

知立市高齢者外出支援サービス利用者登録変更届(WORD:30KB)

知立市高齢者外出支援サービス利用者登録変更届(PDF:72.8KB)

徘徊高齢者位置情報サービス利用申請書

徘徊高齢者位置情報サービス利用申請書(WORD:46KB)

徘徊高齢者位置情報サービス利用申請書(PDF:52.1KB)

徘徊高齢者位置情報サービス利用資格喪失・辞退届 (WORD:35.5KB)

徘徊高齢者位置情報サービス利用資格喪失・辞退届 (PDF:73.8KB)

徘徊高齢者位置情報サービス利用者変更届(WORD:35.5KB)

徘徊高齢者位置情報サービス利用者変更届(PDF:31.5KB)

紙おむつ等支給申請書

紙おむつ等支給申請書(WORD:43.5KB)

紙おむつ等支給申請書(PDF:135.5KB)

紙おむつ等支給変更申請書(WORD:126.9KB)

紙おむつ等支給変更申請書(PDF:94.4KB)

訪問理美容サービス

在宅ねたきり高齢者訪問理美容サービス利用申請書(WORD:40KB)

在宅ねたきり高齢者訪問理美容サービス利用申請書(PDF:71KB)

在宅ねたきり高齢者訪問理美容サービス利用資格喪失届出書(WORD:40KB)

在宅ねたきり高齢者訪問理美容サービス利用資格喪失届出書(PDF:79.7KB)

在宅ねたきり高齢者等介護人手当

在宅ねたきり高齢者等介護人手当受給資格認定申請書(WORD:54KB)

在宅ねたきり高齢者等介護人手当受給資格認定申請書(PDF:103.9KB)

在宅ねたきり高齢者等介護人手当受給資格喪失届(WORD:40.5KB)

在宅ねたきり高齢者等介護人手当受給資格喪失届(PDF:49.3KB)

在宅ねたきり高齢者等介護人手当受給資格現況届(WORD:55KB)

在宅ねたきり高齢者等介護人手当受給資格現況届(PDF:117KB)

いまどこねっと登録申請書

いまどこねっと登録申請書(新規・変更)(WORD:18.5KB)

いまどこねっと登録申請書(新規・変更)(PDF:129.2KB)

いまどこねっと登録廃止届(WORD:15.6KB)

いまどこねっと登録廃止届(PDF:69.8KB)

お問い合わせ先
長寿介護課 長寿係
〒472-8666
愛知県知立市広見3丁目1番地
市役所1階6番窓口
電話:0566-95-0150
ファックス:0566-83-1141
メールフォームでのお問い合わせはこちら

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