長寿介護課様式集(介護保険サービス)

更新日:2024年03月27日

様式のダウンロード

1 介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請

介護認定の申請をする場合はこちらにご記入ください。

介護認定の変更をする場合はこちらにご記入ください。

介護認定を取り下げる場合はこちらにご記入ください。

2 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書(様式17)

3 介護サービス計画作成に係る必要関係書類交付申請書

4 介護保険事故報告書

5 介護保険居宅介護(介護予防)特定福祉用具購入費支給申請

6 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請

○平成30年10月以降は事前申請時に提出する見積書の様式について下記の様式をご利用ください。指定の様式を使用されない場合は、当該様式に表記されている内容を含んだ見積書で申請してください。

7 高齢者等住宅改善費補助金交付申請書

8 介護保険居宅介護(介護予防)等申請書委任状

9 軽度者に係る福祉用具貸与選定理由書

10 軽度者に係る福祉用具貸与選定連絡表

11 訪問介護利用者負担額減額申請書

12 社会福祉法人等による利用者負担額の軽減制度

13 社会福祉法人等による生計困難者に対する利用者負担額軽減制度事業費助成金

交付申請用

交付申請用

交付申請用

交付申請用

実績報告用

実績報告用

実績報告用

実績報告用

14 介護保険負担限度額認定申請

15 介護保険利用者負担額軽減事業

16 被保険者証再交付申請書

17 介護保険施設入所(居)・退所(居)の届出

18 おむつ使用証明書

19.福祉用具同一品目複数貸与届出

20.住宅改修、福祉用具購入・貸与におけるリハビリ専門職派遣事業依頼書

21.委任状

お問い合わせ先
長寿介護課 介護保険係
〒472-8666
愛知県知立市広見3丁目1番地
市役所1階6番窓口
電話:0566-95-0122
ファックス:0566-83-1141

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