HPVワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）任意接種の償還払いについて

HPVワクチンの積極的勧奨の差し控えにより接種の機会を逃した方で、令和4年3月31日までにHPVワクチンを自費で任意接種した方へ、接種費用の助成を行います。

対象者

1．令和4年4月1日時点で知立市に住民登録があること

2．平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性

3．16歳となる日の属する年度の末日（高校1年生の3月31日）までにHPVワクチン定期接種において3回の接種を完了していない方

4．17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生の4月1日）から令和4年3月31日までにHPVワクチン（2価サーバリックスまたはは4価ガーダシル）任意接種を受け、実費を負担した方

5．償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない方

申請期限

令和7年3月31日

申請の方法

以下の書類をそろえ、保健センターの窓口もしくは郵送で申請して下さい。

1．ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書【様式第1】（必要事項を記入して下さい）

2．被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種が異なる場合は双方のもの） ＊申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれかひとつ

3．振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードの写し（口座番号等確認用）

4．接種費用の支払いを証明する書類（領収書および明細書）

5．接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写しなど）

＊ 4および5が用意できない場合、接種した医療機関が発行する支払証明書（ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書【様式第2】等）を提出して下さい。ただし、証明に要した文書料は償還額の対象外です。

償還額

医療機関に支払った接種費用（上限あり）