委任状（予防接種に保護者以外の方が同伴する場合）
保護者以外の同伴について
定期の予防接種は原則保護者同伴ですが、保護者が同伴できず、保護者以外（祖父母など）が同伴する場合は、委任状が必要です。
委任状をご記入のうえ、予診票とあわせて医療機関にご提出ください。
委任状（様式）
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健康増進課 母子保健係
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愛知県知立市桜木町桜木11－2
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