年　　月　　日

知立市長　様

申請者
所在地
名　称
代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　
（事業所名：　　　　　　　　　　　　　）

暴力団の関与のない旨の誓約書兼承諾書

知立市指定の（地域密着型サービス事業所・居宅介護支援事業所・地域密着型介護予防サービス事業所・介護予防支援事業所）を運営するに当たり、以下の項目について相違ない旨を誓約します。
また、誓約内容の確認のため、知立市が本承諾書をもって、関係官庁に調査、照会することを承諾します。

１．	暴力団（知立市暴力団排除条例（平成24年知立市条例第９号）第２条第第１号に規定する暴力団をいう。）又は暴力団員等（同条第２号に規定する暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいう。）の支配を受けていない。

２．	法人の役員に暴力団員等がない。