変更届出書
年　　月　　日
知　立　市　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
	介護保険事業所番号		
指定内容を変更した事業所（施設）	名称	
	所在地	
サービスの種類		
変更があった事項	変　更　の　内　容	
1	事業所・施設の名称	（変更前）	
2	事業所・施設の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
6	登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）		
7	事業所・施設の建物の構造、設備の概要等		
8	事業所・施設の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴	（変更後）	
9	運営規程		
10	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関		
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
12	介護給付費の請求に関する事項		
13	本体施設、本体施設との移動経路等		
14	併設施設の概要		
15	連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地		
16	その他		
変　更　年　月　日	　　　　年　　月　　日	
備考１　該当項目番号に○を付してください。
２　変更内容が分かる書類を添付してください。