廃止（休止、再開）届出書
年　　月　　日
知　立　市　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり事業の廃止・休止・再開をしますので届け出ます。
	介護保険事業所番号		
廃止・休止・再開する事業所	名  称	
	所在地	
サービスの種類		
廃止・休止・再開の別	廃止　・　休止　・　再開	
廃止・休止・再開する年月日	年　　月　　日	
廃止・休止する理由		
現にサービス又は支援、介護予防支援を受けている者に対する措置（廃止・休止する場合のみ）		
休止予定期間	年　　月　　日　～　　年　　月　　日	
備考　廃止又は休止する日の１月前までに届け出てください。
　　　事業の再開に係る届出にあっては、従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表を添付してください。