指定辞退届出書
年　　月　　日
知　立　市　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　所在地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
	介護保険事業所番号		
指定を辞退する事業所	名  称	
	所在地	
指定を受けた年月日	年　　月　　日	
指定を辞退する年月日	年　　月　　日	
指定を辞退する理由		
現に施設に入所している者に対する措置		
備考　指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。