指定更新申請書
年　　月　　日
知　立　市　長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申　請　者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所
の所在地		
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職・
氏名・生年月日	職名		フリガナ	生年月日	年　月　日	
				氏名			
	代表者の住所		
事　業　所	サービスの種類		
	フリガナ		
	名称		
	所在地		
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき	
	フリガナ		
	名称		
	所在地		
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
介護保険事業所番号											
現に受けている指定の有効期間満了日	年　　月　　日	
誓約書	別紙のとおり