受付番号		
介護保険法に基づく業務管理体制の整備又は区分の変更に係る届出書
年　　月　　日　　
　　　知立市長　様
届出者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。	
	事業者（法人）番号																		
１　届出の内容		
	(１)　介護保険法第115条の32第２項関係（整備）	
	(２)　介護保険法第115条の32第４項関係（区分の変更）	
２　事　　　業　　　者	フリガナ		
	名称		
	住所
（主たる事務所の所在地）	（郵便番号　　　―　　　　　）
　　　　　　都道　　　　　　郡　市
　　　　　　府県　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年月日	年　月　日	
				氏名				
	代表者の住所	（郵便番号　　　―　　　　　）
　　　　　　都道　　　　　　郡　市
　　　　　　府県　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
３　事業所名称等及び所在地	事業所名称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号(医療機関等コード)	所　在　地	
	計　　カ所				
４　介護保険法施行規則第140条の40第１項第２号から第４号までに基づく届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	生年月日	
				
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５　区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部（局）課		
	事業者（法人）番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部（局）課		
	区分変更日	　　　　　　年　　月　　日	
備考　この届出書の裏面には、この届出書の記載上の注意事項を記載する。