受付番号		
介護保険法に基づく業務管理体制の届出事項の変更に係る届出書
年　　月　　日　　
　　　知立市長　様
届出者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。	
	事業者（法人）番号																		
変更があった事項	
１　法人の種別、名称（フリガナ）　　　　２　主たる事務所の所在地、電話、FAX番号
３　代表者氏名（フリガナ）、生年月日　 　４　代表者の住所、職名
５　事業所名称等及び所在地
６　法令遵守責任者の氏名（フリガナ）及び生年月日
７　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８　業務執行の状況の監査の方法の概要	
	
変更の内容	
（変更前）	
（変更後）	
備考　この届出書の裏面には、この届出書の記載上の注意事項を記載する。