観光施設利用許可申請書
平成　　年　　月　　日　　
　　　知立市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
　団体名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　）　　　　　　　　
　　燕子庵を下記のとおり、利用したいので許可してください。
記
午　前　　　　　　　　　　　
時　　分から　　
午　後　　　　　　　　　　　
　１　利用日時　　平成　　年　　月　　日（　　）
午　前　　　　　　　　　　　
時　　分まで　　
午　後　　　　　　　　　　　
　
２　利用目的
　３　利用人員　　　　　　　人
　　
　４　そ の 他　　炭使用の有無　　　有　・　無

受付	平成　　　　年　　　　月　　　　日	
番号	　　　第号	
備考	

使用料　　　　　　　　　円