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高齢者肺炎球菌ワクチン定期予防接種費用免除について

対象者

1)市民税非課税世帯の方

令和4年1月1日現在(但し当該年度の課税状況が判明するまでの間については前年度分)

2)生活保護世帯の方

※接種前に保健センターで申請が必要です。接種後に申請しても返金できません。ご注意ください。

 

 

申請に必要なもの

1.知立市高齢者肺炎球菌ワクチン予防接種予診票接種券

2.個人負担金免除申請書

(下記URLよりダウンロードできます。ダウンロードが難しい場合は、郵送または窓口で配布可能です)

3.申請手続きに来る方の身分証明書(写真のない証明書の場合は2点必要です

(例)運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証、医療機関の診察カード等

4.接種者の印鑑 (接種者本人または同一世帯員以外の方が申請される場合のみ必要です)

個人負担金免除申請書(PDF:111.9KB)

申請方法

・窓口または郵送での申請が可能です。

・郵送での申請を希望される場合は、84円切手を貼った返信用封筒(宛名明記)を同封してください。

お問い合わせ先
健康増進課 成人保健係
〒472-0031
愛知県知立市桜木町桜木11-2
知立市保健センター
電話:0566-82-8211
ファックス:0566-83-6591
メールフォームでのお問い合わせはこちら

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