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介護サービス事業所の指定、加算等に係る様式

加算等届出書についての添付書類につきましては、様式B(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表)の備考欄をご確認ください。(一覧表内の黄色い網掛けは変更点です。)

なお、指定申請等についての必要書類に関しては介護保険係までお問い合わせください。

様式一覧

様式第1(第2条関係) 指定申請書(RTF:162.5KB)

様式第2(第2条関係) 暴力団の関与のない旨の誓約書兼承諾書(RTF:58.1KB)

様式第3(第4条関係) 変更届出書(RTF:99.2KB)

様式第4(第4条関係) 廃止(休止・再開)(RTF:73KB)

様式第5(第5条関係) 指定辞退届出書(RTF:67.2KB)

様式第6(第6条関係) 指定更新申請書(RTF:110.2KB)

様式第7(第8条関係) 業務管理体制・区分変更(RTF:129.2KB)

様式第8(第9条関係) 業務体制届出事項の変更(RTF:63.8KB)

様式A(介護給付費算定に係る体制等に関する届出書)(EXCEL:40.9KB)

様式B(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表)(EXCEL:64.4KB)

様式C(介護保険事業所による介護給付費の割引に係る割引率の設定について)(EXCEL:12.2KB)

様式D(社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票)(WORD:24.2KB)

付表1(夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項)(EXCEL:18.1KB)

付表2-1(認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型))(EXCEL:20KB)

付表2-2(認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型))(EXCEL:21.1KB)

付表3(小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項)(EXCEL:28KB)

付表4(認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項)(EXCEL:20KB)

付表5(地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項)(EXCEL:20.2KB)

付表6(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所の指定に係る記載事項)(EXCEL:24.7KB)

付表7(定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項)(EXCEL:18.9KB)

付表8(看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項)(EXCEL:30.1KB)

付表9(介護予防支援事業所の指定に係る記載事項)(EXCEL:17.2KB)

付表10(地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項)(EXCEL:15.6KB)

付表11(居宅介護事業所の指定に係る記載事項)(EXCEL:17KB)

別紙1(看取り介護加算・医療連携体制に係る届出書)(EXCEL:29.9KB)

別紙2(認知症専門ケア加算に係る届出書)(EXCEL:34.7KB)

別紙3(入居継続支援に関する届出書)(EXCEL:32.9KB)

別紙4(夜間看護体制に係る届出書)(EXCEL:32.6KB)

別紙5(看護体制加算に係る届出書)(EXCEL:33.6KB)

別紙6(介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書)(EXCEL:32.7KB)

別紙7(栄養マネジメントに関する届出書)(EXCEL:17.3KB)

別紙8(配置医師緊急時対応加算に係る届出書)(EXCEL:33.6KB)

別紙9-1(看取り介護体制に係る届出書)(地域密着型介護老人福祉施設)(EXCEL:16.6KB)

別紙9-2(看取り介護体制に係る届出書)(地域密着型特定施設入居者生活介護)(EXCEL:15.1KB)

別紙10(褥瘡マネジメントに関する届出書)(EXCEL:14.8KB)

別紙11(緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケアマネジメント体制に係る届出書)(EXCEL:34.2KB)

別紙12(看護体制及びサテライト体制に係る届出書)(EXCEL:35.9KB)

別紙13(中重度ケア体制加算・認知症加算に係る届出書)(EXCEL:33.6KB)

別紙14(ADL維持等加算に係る届出書)(EXCEL:35.6KB)

別紙15-1(特定事業所加算(I)~(III)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書)(EXCEL:18.9KB)

別紙15-2(特定事業所加算(A)に係る届出書)(EXCEL:17.7KB)

別紙16(【サービス共通】サービス提供体制強化加算計算式シート)(EXCEL:60.4KB)

別紙16-1(サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護))(EXCEL:28.8KB)

別紙16-2(サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護、(介護予防)認知症対応型通所介護))(EXCEL:18.1KB)

別紙16-3(サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護))(EXCEL:18.8KB)

別紙16-4(サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護))(EXCEL:19.2KB)

別紙16-5(サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設))(EXCEL:19.8KB)

別紙16-6(サービス提供体制強化加算に関する届出書(療養通所介護))(EXCEL:19.1KB)

別紙17(情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書)(EXCEL:17.5KB)

別紙18(日常生活継続支援加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設))(EXCEL:21.1KB)

別紙19(テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書)(EXCEL:25.5KB)

別紙20(テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書)(EXCEL:18.1KB)

別紙21(テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書)(EXCEL:20.9KB)

別紙22(テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書)(EXCEL:25.5KB)

別紙23(定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所))(EXCEL:18.1KB)

別紙24-1(感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式)(EXCEL:26.9KB)

別紙24-2(利用延人員数計算シート(地域密着型通所介護)(エクセルxlsx:23KB)(EXCEL:22.5KB)

参考様式1(勤務形態一覧表)(EXCEL:95.3KB)

参考様式2(経歴書)(EXCEL:16.6KB)

参考様式3(平面図)(EXCEL:14.4KB)

参考様式4(設備・備品の概要)(EXCEL:11.7KB)

参考様式5(苦情を処理するための措置の概要)(EXCEL:10.5KB)

参考様式6(欠格事由に該当しないことの誓約書)(EXCEL:491.9KB)

参考様式7(介護支援専門員確認表)(EXCEL:15.8KB)

参考様式8(主要な場所の写真)(EXCEL:11.1KB)

参考様式9(運営規程の新旧対照表)(WORD:16.4KB)

参考様式10(休止及び廃止における誓約書)(WORD:19.9KB)

参考様式11(看護職員等一覧)(EXCEL:12.4KB)

参考様式12(連携する訪問看護事業所一覧)(EXCEL:11.5KB)

参考様式13(居室面積等一覧表)(EXCEL:14.9KB)

参考様式14(役員名簿)(EXCEL:17.1KB)

お問い合わせ先
長寿介護課 介護保険係
〒472-8666
愛知県知立市広見3丁目1番地
市役所1階6番窓口
電話:0566-95-0122
ファックス:0566-83-1141
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