同意書(子宮頸がん予防ワクチン)

同意書(子宮頸がん予防ワクチン)

13歳以上18歳未満(令和4年4月1日より16歳未満)の人に対して実施する子宮頸がん予防ワクチンについては、原則保護者(親権者:一般的には父母)が予診票の記載事項を読み、理解し、納得してお子さんに予防接種を受けることを希望する場合に、この同意書と別紙予診票に保護者が署名し、接種の際に提出することによって、保護者が同伴しなくてもお子様は予防接種を受けることができるようになりました。(当日は同意書を必ず持参してください)

接種するかどうかの判断において疑問等があれば、あらかじめかかりつけ医や保健センターに確認して、十分納得したうえで接種することを決めてから、予診票に保護者が署名をしてください。

子宮頸がん予防ワクチン保護者同意書 (PDF:296.5KB)

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健康増進課 母子保健係
〒472-0031
愛知県知立市桜木町桜木11-2
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