医療費請求書(様式)

医療費請求書

各医療機関へ

被用者保険加入の対象者が福祉医療制度各医療証を持参し受診した際に、下記請求書で請求ください。
必要な医療費請求書をダウンロードしてご利用ください。

医療費請求書

医療費請求書(入院)(PDF:111.6KB)

医療費請求書(入院外)(PDF:118.9KB)

医療費請求書(歯科)(PDF:121.4KB)

医療費請求書(調剤)(PDF:119.7KB)

医療費請求書(訪問看護)(PDF:120.5KB)

お問い合わせ先
国保医療課 医療係
〒472-8666
愛知県知立市広見3丁目1番地
市役所1階2番窓口
電話:0566-95-0151
ファックス:0566-83-1141
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