医療費請求書（様式）
医療費請求書
各医療機関へ
被用者保険加入の対象者が福祉医療制度各医療証を持参し受診した際に、下記請求書で請求ください。
必要な医療費請求書をダウンロードしてご利用ください。
医療費請求書
医療費請求書（入院）（PDF：111.6KB） (PDFファイル: 111.7KB)
医療費請求書（入院外）（PDF：118.9KB） (PDFファイル: 119.0KB)
医療費請求書（歯科）（PDF：121.4KB） (PDFファイル: 121.4KB)
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更新日：2023年08月23日