予防接種実施依頼申請書（広域化）市外で子どもの予防接種を希望する方

愛知県広域予防接種事業について

子どもの予防接種について、以下の1～3に該当する人は、愛知県内の広域予防接種協力医療機関で接種できます。

1. 市外にかかりつけ医がいる人
2. 長期入院で市内での接種が困難な人
3. 里帰り出産等、やむを得ない理由で市内での接種が困難な人

広域予防接種協力医療機関で接種の際には、事前に手続きが必要となります。

ただし、刈谷市・高浜市は手続き不要となります。

＜注意事項＞

・接種には、この申請を受けて市が発行する愛知県予防接種連絡票が必要です。医療機関への接種予約は、連絡票の受け取り後にお願いします。
・連絡票の発行には電子申請の場合は「平日中6日」、窓口申請の場合は「平日中5日」日数をいただいております。後日お受け取りのための来所をお願いしております。
・連絡票を郵送でお受け取り希望の場合は、返信用封筒（110円切手を貼付し宛名をご記入ください）が必要になりますので、郵送または窓口でご申請ください。
・ロタウイルス、小児肺炎球菌、子宮頸がんのワクチン接種を予定されている場合は、接種ワクチンの種類を医療機関に確認の上決めておいてください。
・ご兄弟など複数のお子様の申請をされる際は、お1人ずつご申請ください。

・3月より次年度分の申請の受付を開始しますが、受け取りは4月1日以降となります。

<申請方法＞

1．窓口申請　

母子手帳をお持ちの上、知立市保健センターへ来所ください。

2．郵送申請　

下記より申請書をダウンロードの上、知立市保健センター宛て送付してください。

発行手続きにかかる日数に、郵送にかかる日数も加えて余裕を持った申請をお願いします。

また、申請書を送る際に、 宛先を記入した返信用封筒、110円切手 を同封して下さい。

（ただし、郵送による不着等の事故については責任を負いかねますのでご了承下さい。）

令和6年度予防接種実施依頼申請書(PDFファイル:390.3KB)

令和7年度予防接種実施依頼申請書(PDFファイル:561.5KB)

3．電子申請

下記リンクよりご申請いただくことができます。（令和7年度分より電子申請の受付を開始しました。）

注：郵送での受け取り希望の場合は、窓口または郵送でご申請ください。

愛知県広域予防接種事業ホームページは下記をご覧ください。