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予防接種実施依頼申請書(広域化)※市外で子どもの予防接種を希望する方

愛知県広域予防接種事業について

子どもの予防接種について、以下の1~3に該当する人は、愛知県内の広域予防接種協力医療機関で接種できます。
事前に手続きなどが必要となりますので、詳細は保健センターにお問い合わせください。
 

  1. 市外にかかりつけ医がいる人
  2. 長期入院で市内での接種が困難な人
  3. 里帰り出産等、やむを得ない理由で市内での接種が困難な人

 

申請書に必要事項を記入のうえ、保健センターまでお持ちください。
なお、申請を受け付けてから接種するまでに1週間程度かかります。

市外で予防接種を希望する方は、以下の申請書をダウンロードしてご利用ください

予防接種実施依頼書(PDF:127.3KB)

愛知県広域予防接種事業ホームページは下記をご覧ください。

愛知県広域予防接種事業HP

お問い合わせ先
健康増進課 母子保健係
〒472-0031
愛知県知立市桜木町桜木11-2
知立市保健センター
電話:0566-82-8211
ファックス:0566-83-6591
メールフォームでのお問い合わせはこちら

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