予防接種実施依頼申請書（広域化）※市外で子どもの予防接種を希望する方

愛知県広域予防接種事業について

子どもの予防接種について、以下の1～3に該当する人は、愛知県内の広域予防接種協力医療機関で接種できます。

1. 市外にかかりつけ医がいる人
2. 長期入院で市内での接種が困難な人
3. 里帰り出産等、やむを得ない理由で市内での接種が困難な人

広域予防接種協力医療機関で接種の際には、事前に手続きが必要となります。

・申請書に必要事項を記入のうえ、保健センターに提出して下さい。窓口または郵送でも受け付けします（ただし、郵送による不着等の事故については責任を負いかねますのでご了承下さい。）
・申請書は保健センター窓口か、ホームページからもダウンロードできます。

ただし、令和3年4月1日より刈谷市・高浜市は手続き不要となります。

なお、申請を受け付けてから、書類作成までに1週間程度かかります。郵送での申請をされる方は、郵送にかかる日数も加えて余裕を持った申請をお願いします。また、申請書を送る際に、 宛先を記入した返信用封筒、84円切手 を同封して下さい。

市外で予防接種を希望する方は、以下の申請書をダウンロードしてご利用ください。

愛知県広域予防接種事業ホームページは下記をご覧ください。