医療費請求書（様式）
医療費請求書
各医療機関へ
被用者保険加入の対象者が福祉医療制度各医療証を持参し受診した際に、下記請求書で請求ください。
必要な医療費請求書をダウンロードしてご利用ください。
医療費請求書
医療費請求書（入院）（PDF：111.6KB） (PDFファイル: 111.7KB)
医療費請求書（入院外）（PDF：118.9KB） (PDFファイル: 119.0KB)
医療費請求書（歯科）（PDF：121.4KB） (PDFファイル: 121.4KB)
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国保医療課 医療係
〒472-8666
愛知県知立市広見三丁目1番地
市役所1階2番窓口
電話：0566-95-0151
ファックス：0566-83-1141
更新日：2023年08月23日