がん患者へウィッグと乳房補整具の助成を実施します（知立市がん患者アピアランスケア支援事業）

薬物療法による脱毛や乳がん治療での乳房の形状の変化によるがん患者の心理的・経済的負担の軽減を図り、社会参加を促進するため、医療用ウィッグや乳房補整具の購入に要する費用の一部を補助します。

補助対象者

（1）～（4）の全てに該当する人

（1）知立市内に住所を有する人

（2）がんと診断され、治療を受けた又は現に受けている人

（3）がんの治療により、脱毛に対してウィッグを購入または外科的治療による乳房の変形に対して乳房補整具を購入された人※購入日から1年以内

（4）過去に愛知県内市町村から同種類の補整具で助成を受けていない人

対象となる疾患

・全国がん登録の届出対象となる疾患

悪性新生物及び上皮内がん、髄膜又は脳・脊髄・脳神経その他の中枢神経系に発生した腫瘍、卵巣腫瘍（境界悪性漿液性乳頭状のう胞腫瘍、境界悪性漿液性のう胞腺腫、境界悪性漿液性表在性乳頭腫瘍、境界悪性乳頭状のう胞腺腫、境界悪性粘液性乳頭状のう胞腺腫、境界悪性粘液性のう胞腫瘍、境界悪性明細胞のう胞腫瘍に限る）、消化管間質腫瘍

・造血幹細胞移植を実施する非がん疾患

再生不良性貧血など

対象品

（1）医療用ウィッグ/全頭用・部分用 （同時購入の頭皮保護用ネット含む）

※毛つき帽子は対象外

※頭皮保護用ネットのみは対象外

※医療用かどうかに関わらず、がん治療の副作用を原因とする脱毛を補整するためのウィッグであれば対象

（2）乳房補整具（補整下着または人工乳房）

※補整パット又は人工乳房を固定するために購入した補整機能のない下着(市販されている一般的な補整具も対象)は、

補整パット又は人工乳房とともに申請する場合のみ対象

※乳房再建術等によって体内に埋め込まれたものは対象外

※(1)(2)どちらもレンタル及び購入にかかった手数料や送料は対象外

※（1)(2)どちらも対象は令和4年度4月1日以降に購入したもので、購入日から1年以内に限ります。

申請期限内であれば別日に別店舗で購入し、領収書が分かれている場合も対象

補助金額

購入費用の2分の1（上限2万円まで）を補助します。※申請額は千円未満は切り捨て

補助回数

対象品（1）・（2）各1回に限り申請できます。個数は問いません。複数購入された際は、まとめて申請可能です。

ただし(2)は片側・両側に関わらず、1回のみの申請です。

申請方法

知立市保健センターへ必要書類を直接提出もしくは郵送してください。

※申請書類に不備がある場合、受理することができませんので、極力、知立市保健センターへ直接提出していただきますようお願いします。

申請に必要な書類

1.申請書（様式第1号）

様式第1号 (PDF：129.8KB)

様式第1号（★見本★）(PDF：384KB)

2.がん治療を受けた又は現に受けていること及びがん治療に伴う脱毛又は外科的治療による乳房の変形を証明する書類の写し

ウィッグの場合・・・ご本人名・脱毛原因の治療内容（抗がん剤名等）・医療機関名が記載されているもの

乳房補整具の場合・・・ご本人名・乳房切除術・医療機関名が記載されているもの。

3.購入に係る領収書（原本）

購入者（申請者または対象者に限る）のフルネーム・購入日・購入金額・購入内容・発行者の名称の記載があるもの

※原本の返却を希望される方は、コピーを持参してください。

4.申請者・対象者の身分証明書の写し（マイナンバーの記載のないもの）

5.委任状（補助対象者と申請者が異なる場合のみ※未成年者は除く）

委任状※18歳未満の提出は不要 (PDF：83.7KB)

委任状※18歳未満の提出は不要（★見本★） (PDF：95.7KB)

申請してからの流れ

申請に必要な書類を知立市保健センターへ提出後、1か月以内に「知立市がん患者アピアランスケア支援事業費補助金交付決定通知書」又は「知立市がん患者アピアランスケア支援事業費補助金交付不承認通知書」を送付いたします。

「知立市がん患者アピアランスケア支援事業費補助金交付決定通知書」を送付した人は同封の「知立市がん患者アピアランスケア支援事業費補助金交付請求書」を記入後、1週間以内に知立市保健センターの窓口（開庁時間：月～金8時30分～17時15分土日祝除く）または郵送にてご提出ください。

＜提出先＞

〒472－0031

愛知県知立市桜木町桜木11－2

知立市保健センター 宛