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委任状(予防接種に保護者以外の方が同伴する場合)

保護者以外の同伴について

定期の予防接種は原則保護者同伴ですが、保護者が同伴できず、保護者以外(祖父母など)が同伴する場合は、委任状が必要です。

委任状をご記入のうえ、予診票とあわせて医療機関にご提出ください。

 

委任状(様式)

委任状(WORD:12.8KB)

お問い合わせ先
健康増進課 母子保健係
〒472-0031
愛知県知立市桜木町桜木11-2
知立市保健センター
電話:0566-82-8211
ファックス:0566-83-6591
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