助産院や県外の医療機関で妊婦・産後・乳児健診を受診する人へ

県外の医療機関や県内外の助産院で受診された場合、妊産婦・乳児健康診査分（診察と指定項目の検査費用）の自己負担額を、受診票の限度額の範囲で助成します。そのほかの検査を行ったときの費用や、保険診療分は助成されません。医療機関等で、受診した検査内容にあわせた受診票の裏面（報告書）に、健康診査の結果を記入してもらい、領収書を忘れずに受け取ってください。
なお、助産院を受診した場合の助成は、助産院で使用できる受診票に限ります。

知立市保健センター窓口または郵送でも申請できます。（ただし、郵送による不着等の事故については責任を負いかねますのでご了承下さい）

・妊産婦・乳児健康診査費支給申請書

※窓口もしくはダウンロードしてください。

※ボールペンなど消えないものでご記入ください。

・妊産婦・乳児健康診査受診票

※氏名・生年月日・医療機関による結果の記載があるもの

・領収書（原本）

※原本返却希望の場合は原本とそのコピー

・母子健康手帳

※郵送の場合は、健診の日付・結果が確認できるページのコピー

・申請者の振込先金融機関口座が確認できる通帳（電子通帳・ネット銀行の場合は銀行名、支店名、口座名義、口座番号が確認できる画面〔キャッシュカード不可〕）

※郵送の場合は銀行名、支店名、口座名義、口座番号が確認できるもののコピー