市外の医療機関で予防接種を受ける場合の申請について

更新日:2023年03月27日

刈谷市または高浜市の指定医療機関で接種する場合

・接種希望の医療機関が、指定医療機関であるか下記「刈谷市・高浜市指定医療機関」でご確認ください。

・刈谷市・高浜市の指定医療機関で接種する場合は、保健センターでの 事前申請は不要です。

・接種を希望される医療機関へ直接予約をしてください。

愛知県内(刈谷・高浜市の指定医療機関以外)または、県外で接種する場合

保健センターでの事前申請が必要です。※申請前に、接種希望の医療機関で接種可能かご確認ください。

・「愛知県広域予防接種実施依頼申請書」を保健センターへ提出してください。

※窓口または郵送で申請可能です。

・申請後、接種に必要な書類が1週間ほどでできます。再度取りに来ていただく必要があります。また郵送での対応も可能ですのでご相談ください。

申請に必要なもの

1. 予診票兼接種券

2. 愛知県広域予防接種実施依頼申請書

2. 申請手続きに来る方の身分証明書(顔写真のない証明書は2点必要です)

例)運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証、医療機関の診察カードなど

3. 84円切手を貼った返信用封筒(宛名記載済み)※郵送対応希望の方のみ

お問い合わせ先
健康増進課 母子保健係
〒472-0031
愛知県知立市桜木町桜木11-2
知立市保健センター
電話:0566-82-8211
ファックス:0566-83-6591

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