HPVワクチン(子宮頸がん予防ワクチン)任意接種の償還払いについて
HPVワクチンの積極的勧奨の差し控えにより接種の機会を逃した方で、令和4年3月31日までにHPVワクチンを自費で任意接種した方へ、接種費用の助成を行います。
対象者
1.令和4年4月1日時点で知立市に住民登録があること
2.平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性
3.16歳となる日の属する年度の末日(高校1年生の3月31日)までにHPVワクチン定期接種において3回の接種を完了していない方
4.17歳となる日の属する年度の初日(高校2年生の4月1日)から令和4年3月31日までにHPVワクチン(2価サーバリックスまたはは4価ガーダシル)任意接種を受け、実費を負担した方
5.償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない方
申請期限
令和7年3月31日
申請の方法
以下の書類をそろえ、保健センターの窓口もしくは郵送で申請して下さい。
1.ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書【様式第1】(必要事項を記入して下さい)
2.被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し(申請者と被接種が異なる場合は双方のもの) *申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証(両面)などいずれかひとつ
3.振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードの写し(口座番号等確認用)
4.接種費用の支払いを証明する書類(領収書および明細書)
5.接種記録が確認できる書類(母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写しなど)
* 4および5が用意できない場合、接種した医療機関が発行する支払証明書(ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書【様式第2】等)を提出して下さい。ただし、証明に要した文書料は償還額の対象外です。
【様式第1】ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(PDF:171.2KB) (PDFファイル: 171.3KB)
【様式第2】ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(PDF:72.1KB) (PDFファイル: 72.2KB)
償還額
医療機関に支払った接種費用(上限あり)
更新日:2023年08月29日