介護サービス事業所の新規指定、指定更新及び変更

更新日：2024年04月01日

新規指定、指定更新の届出に必要な添付書類・チェックリスト

地域密着_付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 (Excelファイル: 24.6KB)

地域密着_付表第二号（二）夜間対応型訪問介護事業所 (Excelファイル: 24.6KB)

地域密着_付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所 (Excelファイル: 23.1KB)

地域密着_付表第二号（四）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所 (Excelファイル: 26.4KB)

地域密着_付表第二号（五）認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所 (Excelファイル: 26.1KB)

地域密着_付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所 (Excelファイル: 31.6KB)

地域密着_付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所 (Excelファイル: 31.6KB)

地域密着_付表第二号（八）地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 (Excelファイル: 28.6KB)

地域密着_付表第二号（九）地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 34.2KB)

地域密着_付表第二号（十）複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 31.1KB)

地域密着_付表第二号（十一）指定居宅介護支援事業所 (Excelファイル: 29.0KB)

地域密着_付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所 (Excelファイル: 28.1KB)

新規指定、指定更新及び変更等に係る様式

様式第1（第2条関係）指定申請書 (RTFファイル: 163.4KB)

様式第2（第2条関係）暴力団の関与のない旨の誓約書兼承諾書 (RTFファイル: 57.6KB)

様式第3（第4条関係）変更届出書 (RTFファイル: 98.5KB)

様式第4（第4条関係）廃止（休止、再開）届出書 (RTFファイル: 71.8KB)

様式第5（第5条関係）指定辞退届出書 (RTFファイル: 66.5KB)

様式第6（第6条関係）指定更新申請書 (RTFファイル: 109.3KB)

様式第7（第8条関係）介護保険法に基づく業務管理体制の整備又は区分の変更に係る届出書 (RTFファイル: 128.1KB)

様式第8（第9条関係）介護保険法に基づく業務管理体制の届出事項の変更に係る届出書 (RTFファイル: 62.8KB)

付表 (Excelファイル: 242.4KB)

標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 147.7KB)

標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 258.2KB)

標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 184.7KB)

標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 184.2KB)

標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 163.7KB)

標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 268.1KB)

標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 157.3KB)

標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 185.4KB)

標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 260.4KB)

標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 (Excelファイル: 245.9KB)

標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 (Excelファイル: 84.8KB)

標準様式1_12_勤務表_汎用 (Excelファイル: 113.9KB)

標準様式2_管理者経歴書 (Excelファイル: 12.8KB)

標準様式3_平面図 (Excelファイル: 9.0KB)

標準様式4_設備等一覧表 (Excelファイル: 10.0KB)

標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 8.4KB)

標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excelファイル: 8.0KB)

休止及び廃止における誓約書 (Wordファイル: 18.8KB)

介護職員処遇改善加算等実績報告書の提出に関する誓約書 (Wordファイル: 26.5KB)

変更等の届出に必要な添付書類

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 17.3KB)

夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 17.0KB)

地域密着型通所介護 (Excelファイル: 17.0KB)

認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 17.1KB)

小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 17.9KB)

認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 18.1KB)

地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 17.5KB)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 18.0KB)

看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 17.9KB)

介護予防支援 (Excelファイル: 16.7KB)

居宅介護支援 (Excelファイル: 16.7KB)