長寿介護課様式集(介護保険サービス）
1 介護保険（要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定）申請
認定申請書（WORD：61.5KB） (Wordファイル: 49.0KB)
介護認定の申請をする場合はこちらにご記入ください。
変更申請書（WORD：60.5KB） (Wordファイル: 60.5KB)
介護認定の変更をする場合はこちらにご記入ください。
介護保険認定申請取下げ書（WORD：35.5KB） (Wordファイル: 35.5KB)
介護認定を取り下げる場合はこちらにご記入ください。
問診表（WORD：106.7KB） (Wordファイル: 106.8KB)
2 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（様式17）
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（様式17）（WORD：38.5KB） (Wordファイル: 38.5KB)
居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（様式17）（PDF：99.4KB） (PDFファイル: 99.4KB)
3 介護サービス計画作成に係る必要関係書類交付申請書
介護サービス計画作成に係る必要関係書類交付申請書（WORD） (Wordファイル: 36.5KB)
介護サービス計画作成に係る必要関係書類交付申請書（PDF） (PDFファイル: 89.2KB)
4 介護保険事故報告書
介護保険事故報告書（EXCEL：28KB） (Excelファイル: 27.5KB)
5 介護保険居宅介護(介護予防)特定福祉用具購入費支給申請
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（様式20）（EXCEL：104.4KB） (Excelファイル: 104.3KB)
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（様式20）（PDF：121.6KB） (PDFファイル: 517.2KB)
委任状（受領委任払い） (Wordファイル: 39.5KB)
6 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（様式21）（WORD：20.8KB） (Wordファイル: 20.9KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（様式21）（PDF：100.6KB） (PDFファイル: 100.6KB)
住宅改修が必要な理由書（WORD：54.5KB） (Wordファイル: 54.5KB)
住宅改修が必要な理由書（PDF：188.5KB） (PDFファイル: 188.5KB)
○見積書及び工事内訳書について、任意様式を使用される場合は下記指定様式に表記されている内容を含んだ見積書で申請してください。
見積書様式（事前申請）（EXCEL：11.4KB） (Excelファイル: 13.1KB)
工事内訳書様式（事後申請）（EXCEL：11.4KB） (Excelファイル: 13.2KB)
承諾書（WORD：24KB） (Wordファイル: 24.0KB)
委任状（受領委任払い） (Wordファイル: 39.5KB)
住宅改修マニュアル（PDF：1.1MB） (PDFファイル: 1.1MB)
7 高齢者等住宅改善費補助金交付申請書
住宅改修費補助金の計算方法（PDF：285KB） (PDFファイル: 285.1KB)
高齢者等住宅改善費補助金交付申請書（WORD：43.5KB） (Wordファイル: 43.5KB)
高齢者等住宅改善費補助金交付申請書（PDF：77.3KB） (PDFファイル: 77.4KB)
高齢者等住宅改善工事計画書（WORD：43KB） (Wordファイル: 43.0KB)
高齢者等住宅改善工事計画書（PDF：49.5KB） (PDFファイル: 49.6KB)
工事完了届（WORD：36.5KB） (Wordファイル: 36.5KB)
工事完了届 （PDF：23.6KB） (PDFファイル: 23.6KB)
請求書（WORD：29.5KB） (Wordファイル: 29.5KB)
請求書（PDF：60.2KB） (PDFファイル: 60.3KB)
委任状（受領委任）（WORD：39.5KB） (Wordファイル: 39.5KB)
8 軽度者に係る福祉用具貸与選定理由書
軽度者に係る福祉用具貸与選定理由書（EXCEL：52.5KB） (Excelファイル: 52.5KB)
軽度者に係る福祉用具貸与選定理由書（PDF：236.6KB） (PDFファイル: 222.4KB)
9 軽度者に係る福祉用具貸与選定連絡表
軽度者に係る福祉用具貸与選定連絡表（EXCEL:298KB） (Excelファイル: 298.0KB)
軽度者に係る福祉用具貸与選定連絡表（PDF:278.1KB） (PDFファイル: 278.1KB)
10 訪問介護利用者負担額減額申請書
訪問介護利用者負担額減額申請書（WORD：32.5KB） (Wordファイル: 32.5KB)
訪問介護利用者負担額減額申請書（PDF：44.8KB） (PDFファイル: 44.9KB)
11 社会福祉法人等による利用者負担額の軽減制度
社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書（EXCEL：16.9KB） (Excelファイル: 16.9KB)
社会福祉法人利用者負担軽減対象確認申請書（PDF：115.5KB） (PDFファイル: 115.6KB)
収入等申告書（EXCEL：16.2KB） (Excelファイル: 16.3KB)
収入等申告書（PDF：75.6KB） (PDFファイル: 75.6KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減確認証記載事項変更届（EXCEL：12.1KB） (Excelファイル: 12.2KB)
社会福祉法人等利用者負担軽減確認証記載事項変更届（PDF：50.4KB） (PDFファイル: 50.4KB)
12 社会福祉法人等による生計困難者に対する利用者負担額軽減制度事業費助成金
社会福祉法人等による生計困難者に対する利用者負担額軽減制度事業費助成金(変更)交付申請書（WORD：45KB） (Wordファイル: 45.0KB)
社会福祉法人等による生計困難者に対する利用者負担額軽減制度事業費助成金(変更)交付申請書（PDF：70.9KB） (PDFファイル: 71.0KB)
社会福祉法人等軽減市町村助成費請求明細書（WORD：109KB） (Wordファイル: 109.0KB)
社会福祉法人等軽減市町村助成費請求明細書（PDF：183.2KB） (PDFファイル: 183.2KB)
軽減対象者調査票（特別養護老人ホーム入所者用）（WORD：64KB） (Wordファイル: 64.0KB)
交付申請用
軽減対象者調査票（特別養護老人ホーム入所者用）（PDF：73.5KB） (PDFファイル: 73.6KB)
交付申請用
軽減対象者調査票（在宅サービス用）（WORD：63KB） (Wordファイル: 63.0KB)
交付申請用
軽減対象者調査票（在宅サービス用）（PDF：83.1KB） (PDFファイル: 83.2KB)
交付申請用
社会福祉法人等による生計困難者に対する利用者負担額軽減制度事業費助成金実績報告書（WORD：45KB） (Wordファイル: 45.0KB)
社会福祉法人等による生計困難者に対する利用者負担額軽減制度事業費助成金実績報告書（PDF：75.5KB） (PDFファイル: 75.5KB)
軽減対象者調査票（特別養護老人ホーム入所者用）（WORD：63KB） (Wordファイル: 63.0KB)
実績報告用
軽減対象者調査票（特別養護老人ホーム入所者用）（PDF：73.2KB） (PDFファイル: 73.2KB)
実績報告用
軽減対象者調査票（在宅サービス用）（WORD：61KB） (Wordファイル: 61.0KB)
実績報告用
軽減対象者調査票（在宅サービス用）（PDF：81.2KB） (PDFファイル: 81.2KB)
実績報告用
生計困難者に対する利用者負担額軽減の状況記録票(特別養護老人ホーム用）（WORD：160KB） (Wordファイル: 160.0KB)
生計困難者に対する利用者負担額軽減の状況記録票(特別養護老人ホーム用）（PDF：210.1KB） (PDFファイル: 210.2KB)
生計困難者に対する利用者負担額軽減の状況記録票(在宅サービス用）（WORD：196KB） (Wordファイル: 196.0KB)
生計困難者に対する利用者負担額軽減の状況記録票(在宅サービス用）（PDF：255.7KB） (PDFファイル: 255.7KB)
請求書（WORD：52KB） (Wordファイル: 52.0KB)
請求書（PDF：67.4KB） (PDFファイル: 67.4KB)
13 介護保険負担限度額認定申請
介護保険標準負担限度額減額認定申請書（令和3年8月1日から）（WORD：25.5KB） (Wordファイル: 25.6KB)
介護保険標準負担限度額減額認定申請書（令和3年8月1日から）（PDF：395.6KB） (PDFファイル: 395.7KB)
特例減額措置申告書（WORD：23.7KB） (Wordファイル: 23.8KB)
特例減額措置申告書（PDF：185.3KB） (PDFファイル: 185.4KB)
14 介護保険利用者負担額軽減事業
介護保険利用者負担額軽減対象認定申請書（WORD：90.5KB） (Wordファイル: 90.5KB)
介護保険利用者負担額軽減対象認定申請書 （PDF：127KB） (PDFファイル: 127.0KB)
介護保険利用者負担額軽減助成金交付申請書（WORD：51.5KB） (Wordファイル: 51.5KB)
介護保険利用者負担額軽減助成金交付申請書（PDF：114.8KB） (PDFファイル: 114.8KB)
15 被保険者証再交付申請書
※本人ではない人が手続きを行う場合は委任状が必要になります。
被保険者証再交付申請書 （PDF：77.2KB） (PDFファイル: 77.2KB)
16 介護保険施設入所（居）・退所（居）の届出
介護保険住所地特例適用・変更・終了届（PDF：80.7KB） (PDFファイル: 80.7KB)
介護保険住所地特例対象施設入所（居）・退所（居）連絡票（PDF：91.4KB） (PDFファイル: 91.5KB)
17 おむつ使用証明書
おむつ使用証明書（WORD：14.9KB） (Wordファイル: 15.0KB)
おむつ使用証明書（PDF：97.6KB） (PDFファイル: 97.7KB)
18 福祉用具同一品目複数貸与届出
同一品目複数貸与届出書（EXCEL：14.6KB） (Excelファイル: 14.7KB)
19 住宅改修、福祉用具購入・貸与におけるリハビリ専門職派遣事業
住宅改修、福祉用具購入・貸与におけるリハビリ専門職派遣事業について (PDFファイル: 127.4KB)
住宅改修、福祉用具・貸与におけるリハビリ専門職派遣（依頼書） (Excelファイル: 13.6KB)
住宅改修、福祉用具購入・貸与におけるリハビリ専門職派遣（報告書） (Excelファイル: 11.4KB)
住宅改修、福祉用具購入・貸与におけるリハビリ専門職派遣（請求書） (Wordファイル: 64.5KB)
20 介護保険送付先（設定・変更・解除）申出
※本人ではない人が手続きを行う場合は委任状が必要になります。
介護保険送付先（設定・変更・解除）申出書 (Wordファイル: 22.8KB)
介護保険送付先（設定・変更・解除）申出書 (PDFファイル: 108.5KB)
更新日：2025年03月05日