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予防接種実施依頼申請書(広域化)※市外で子どもの予防接種を希望する方
委任状(予防接種に保護者以外の方が同伴する場合)
BCG
4種混合(ジフテリア、百日咳、破傷風、不活化ポリオ)1期~乳幼児~
麻しん風しん混合(MR)1期・2期~乳幼児~
不活化ポリオ
小児用肺炎球菌
ヒブ
水痘
日本脳炎1期・2期
2種混合(ジフテリア・破傷風)2期~小学生~
B型肝炎
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子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)
子宮頸がん予防ワクチン保護者同意書(保護者同伴なしの場合)
特別の理由による任意予防接種助成について
HPVワクチン(子宮頸がん予防ワクチン)任意接種の償還払いについて
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